奶粉肾结石治疗方法

肾结石患儿诊疗流程
一． 门诊筛查阶段
1. 筛查条件：年龄小于3岁，连续服用含有含三聚氰胺奶粉的；曾经服用现报告“不合格奶粉”现已停用1~2年的可不用筛查。
2. 临床住院标准
（1） 轻度：无任何症状，有小结石（小于4mm）不用住院，嘱多饮用白开水。
（2） 中度：有发热、呕吐、血尿、泌尿系统感染、有典型结石收入儿内科治疗。
（3） 重度：少尿、无尿、梗阻肾衰收入外科治疗。
（4） 转诊：急性肾衰患儿。
3. 透析指征
（1） 无尿24小时或少尿48小时
（2） 高血钾大于6.5mmol/L
（3） BUN>28mmol/L;Scr.530ummol/L
（4） 酸中毒严重者
（5） 尿毒症症状明显，嗜睡等。
首选腹膜透析，但因低龄患儿腹腔容积小，且腹膜发育不完善，腹式呼吸为主，留置腹膜透析管有较多禁忌且腹腔保留透析液少，透析效果欠佳，故有条件者可采用血液透析，但需要建立临时血管通路，小儿一般选股静脉留置透析导管，需要一定经验术者操作，还需要小儿透析管路（体外循环）与之配套。
4.透析禁忌症
（1）严重心衰、肺部病患；
（2）严重腹膜炎
（3）腹部发育有缺陷
（4）疝气病人
血液透析相对禁忌症有：
① 休克或低血压（高压低于80mmHg）者；
② 大手术后3天内或有严重出血者；
③ 严重贫血；
④ 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；
⑤ 严重高血压；
⑥ 严重感染；
⑦ 晚期肿瘤；
⑧ 极度衰竭、临危患者；
⑨高龄患者。
二．住院治疗阶段
1.观察患儿一般情况，判断有无腹泻、呕吐、脱水、心衰，观察呼吸情况保证呼吸道顺畅，询问家长患儿近期排尿食纳情况，有无结石梗阻表现，急查肾功电解质，血、尿常规
2.有梗阻表现者，可借助辅助检查 了解结石梗阻部位，严格限制摄入量，尿道结石可采用留置导尿或尿道探子探查 有一定几率可将结石推回膀胱缓解梗阻症状，下一步采用碳酸氢钠溶液膀胱灌注，增加饮水利尿补液治疗，期待结石融化排出（建议此时手机患儿全天尿液沉淀后观察有无结石排出以了解治疗效果）入留置导尿失败必要时可采用膀胱穿刺，膀胱造瘘等方法缓解症状；对于输尿管结石，可利用解痉利尿治疗，如保守治疗无效，进行手术干预，具体术式可根据患儿情况及梗阻部位采取肾造瘘或切开取石
3.无梗阻表现者可按诊疗标准给予补液解痉利尿碱化尿液治疗
3.1补液以糖为主，如何并电解质紊乱可适当补充电解质，以5%葡萄糖快速滴注扩容
3.2给予解痉药物（654-2 0.01-0.02mg/kg 阿托品 0.1-0.2mg/kg 颠茄合剂3-5ml口服等）
3.3间隔1/2小时后给予利尿药物 首选速尿0.5-1mg/kg静脉推注，观察患儿排尿情况，注意尿中有无异常晶体物质。另速尿与某些头孢类抗生素间隔时间过短可产生肾毒性，故尽可能间隔2小时以上。
3.4纠酸碱化尿液
碱化尿液的方法有：
① 口服法：常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂，服药量完全依据尿PH值决定。如无严重并发症，单就碱化尿液而言，可以口服枸橼酸钾和枸橼酸合剂，6岁以下不推荐口服碳酸氢钠，因可致胃胀气，而儿童描述不清。每日接体重1~10mmol/kg给予。用药时应注意以下几个方面①粉剂应溶于温水中，片剂应嚼碎，喝一大杯水。勿以沸水溶解。②不可与奶或钙剂同服，否则可致奶碱综合征。③勿长期使用，特别是肾功能不良者，服用时问不应超过2周。
② 静脉输液法：此法溶石速度较快，但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。使用时需密切观察血压等情况，防止因水钠潴留而引起的各种并发症。以上两种方法禁用于尿路梗阻者。估算欲提高血浆二氧化碳结合力1mmol/l给予5%NaHco3 0.5ml/kg。酸中毒病人输注碳酸氢钠后可出现低钾和低钙性抽搐 酸中毒的病人,在输注碳酸氢钠且酸中毒得到纠正后,钾从细胞外液进入细胞内,部分钾从尿中排出,同时又可被补液稀释,因而有钾降低的可能,故在纠正酸中毒时,应同时适当补钾。?酸中毒时,血中游离钙增多,酸中毒纠正后,游离钙减少,从而出现缺钙症状,所以在输注碳酸氢钠之前,应适当补充10%葡萄糖酸钙溶液,以防低钙性抽搐。?
③ 局部灌注法：适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。急性尿路感染者禁用。常用药物有碳酸氢钠和三羟甲基氨基（THAM）甲烷溶液。此法溶石迅速，操作时灌注压力应<1.96-2.45kpa
3.5慢性肾功能能损害常合并骨髓造血抑制 三系细胞减少 低钙血症 高钾血症 消化道淤血消化功能欠佳予以对症治疗
三． 出院指征
血检 尿检阴性，肾功能恢复正常，排尿顺利 一般情况良好 结石可仍然存在，可于出院后增加饮水量有条件者可以口服枸橼酸钾和枸橼酸合剂每日接体重1~10mmol/kg给予，条件有限可予小苏打溶于温水中0.05g/50ml/kg/d连续1周。注意观察排石情况，1月后复查
另附碳酸氢钠详细计算说明
碳酸氢钠 浓度有1．5%、4%、5%。1．5%为接近等渗溶液，适用于高渗性失水并发酸中毒而需补液较多者，如补液量不宜太多，则可用4%或5%溶液。1．5%碳酸氢钠含[HCO3ˉ]178mmol/L。由于钠进入细胞内较慢，因此计算所需补碱量时，可按细胞外液量计算。亦有认为补入的碱约有一半为细胞内液缓冲所需，而主张按细胞外液2倍计算。
1．由测得的CO2结合力计算所需补碱量 血浆[HCO3ˉ]一般认为补充至20mmol/L即够，可由下列公式计算：．
所需补碱量(mmol/L)＝[要求纠正的CO2结合力－测得的C02结合力](mmol/L)×0．25×体重(kg)
所需1．5%碳酸氢钠量(ml)＝所需补碱量÷178×1000(如需4%或5%碳酸氢钠可按此折算)
2．由测得的碱剩余(BE)值计算所需补碱量 BE负值直接反映碱损失。正常可以－2．3mmol/L为准，减去测得的BE值即为碱缺失。所需补碱量由以下公式计算：
所需补碱量(mmol)＝[－2．3－(测得的BE值)]×0．25×体重(kg)
计算所需碳酸氢钠毫升数与上述根据CO2结合力计算者相同。
以碱缺失计算所需补碱量，不受呼吸因素影响，因此较根据C02结合力计算者为准确和可靠。
此处，亦可用每公斤体重需5%碳酸氢钠2．0～2．5ml提高血浆CO2结合力4．5mmol/L来估计补碱量。
不宜与胃蛋白酶合剂、VitC等酸性药物合用；忌用于可能发生穿孔的溃疡患者；充血性心衰水肿、肾衰的酸中毒者应慎用；不宜与重酒石酸间羟胺、庆大霉素、四环素、肾上腺素，多巴酚丁胺、苯妥英钠、钙盐等同瓶静滴。