阴茎背神经切断术治疗早泄研究与应用

显微选择性阴茎背神经切断术治疗原发性早泄研究与应用

一、概况

    早泄是临床上常见男科疾病之一，给广大患者的身心造成极大伤害，并长期困扰着泌尿外科、男科医生。目前临床上对早泄、尤其是原发性早泄缺乏有效的治疗方法，为此我们在国内首先采用国际Tullii RE显微选择性阴茎背神经切断术，以期通过降低阴茎头敏感性，提高射精阀值，达到延长性生活时间来治疗原发性早泄，但在临床上用后效果不稳定。此后我们通过对38例成人男性尸体显微选择性阴茎背神经的局部解剖学研究发现，显微选择性阴茎背神经平均为3.55支，这样更改了以往与阴茎背动脉相伴行的2支显微选择性阴茎背神经的观点。我们把新的研究结果应用于临床，在国内首先完成了改良式显微选择性阴茎背神经切断术治疗原发性早泄158例，有效率87.5%，且疗效稳定，安全性好，夫妻双方满意，为原发性早泄开辟了一条崭新方法。

    早泄是男科疾病中常见的疾病。发病率占成人男性的35%—50%，尽管早泄的定义尚有争论，但通常以男性的射精潜伏期或女性在性交中到达性高潮的频度来评价。男性在性交时失去控制射精的能力，阴茎插入阴道之前或刚插入即射精可定义为早泄；女性在性交时到达性高潮的频度少于50%，也可定义为早泄。多数学者认为：男女双方中某一方对射精潜伏期过短而不能获得满意的性生活，或男性不能达到足够长度射精潜伏期而不能获得满意的性生活，均可定义为早泄。

早泄的各种分类

    1. shapiro(1943)

      A型（TypeA）：老年人，早泄伴有勃起障碍

      B型（TypeB）：年轻人，性欲和勃起功能正常而伴有早泄

    2. cooper（1969）

      I型（Type I）：青春期后发生的原发性早泄，不伴有勃起功能障碍，但有于心理性不安感有关的早泄。
      II型（Type II）：勃起性功能障碍和心理性不安有关连，突然发生早泄。
      III型（Type III）：心理性不安感虽不明显，却伴有性欲减退和勃起障碍渐发生的早泄。

    3. Godpodinoff（1989）

      A原发性早泄（primary premature ejaculation）：是指从首次性生活开始到至尽，射精潜伏期始终少于2分钟者。
      B继发性早泄（secondary premature ejaculation）：是指过去曾有正常射精潜伏期的男子，以后逐渐出现射精潜伏期过短者。

    早泄原因不仅存在着部分精神心理性异常趋势，如忧郁、不安精神症、躯体化、敌对心等因素，而且存在着神经病理性器质性病变，即阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性过高，以致射精功能调节障碍而引起早泄。此外，外生殖器及前尿道疾病，例如包皮炎、阴茎头炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等其他器质性病变也会诱发早泄。

    射精过程是在自主神经支配下的两个连续的过程。在心理，视觉，听觉和触觉的刺激下，副交感神经冲动沿神经传导释放乙酰胆碱，使阴部动脉舒张，使流入阴茎海绵体海绵窦的血量增加，压迫静脉使血液流出减少，从而增加阴茎的硬度而致勃起。副交感神经冲动同时引起尿道和尿道球腺的分泌。

    另一个过程—射精是在交感神经的控制下进行的，神经冲动沿交通支及下腹神经传导，释放肾上腺素引起包绕输精管壶腹、输精管及附睾尾的平滑肌的收缩，引起射精。

    在射精的过程中，腰下及骶骨上脊髓中枢副交感神经发出神经冲动使海绵体肌收缩，使精液进入尿道，同时上行感觉神经冲动引起性高潮快感。

    射精后，交感神经释放去甲肾上腺素使用使阴茎脉管系统扩张，流出血液增加，阴茎变疲软。

    阴茎或会阴部接触性刺激诱发的勃起称为反射性勃起。由传入神经—脊髓勃起中枢—传出神经—效应器阴茎海绵体的神经反射弧完成。传入神经通路：阴茎感觉神经通路起始于阴茎皮肤、阴茎头、尿道及阴茎海绵体内的感受器，发出神经纤维汇合形成显微选择性阴茎背神经束，加入其他神经纤维成为阴部内神经，而后经脊髓勃起中枢骶2—4神经的背根上升到脊髓，伴随脊髓丘脑束，将痛、温、触觉信息传送至下丘脑和皮层进行感知。分布在阴茎头的感觉神经末梢80%—90%为无髓鞘神经末稍，只有少数有髓鞘的神经末稍，这些神经纤维属于C神经纤维或A神经纤维。

二、早泄临床治疗的现状

    随着人们生活水平的不断提高，在满足物质生活基础上，对精神生活的要求也越来越高，尤其是对性生活质量的需要有了更高的要求，这就需要我们泌尿外科、男科医师发明、寻找更新、更好治疗方法来解决早泄问题。以往早泄的治疗方法多采用性感集中训练法，因需要配偶长时间配合，并且疗效不确切，很难坚持完成治疗周期；口服抗抑郁药物治疗早泄，有效率一般在50%左右，因副作用频繁发生，故在临床使用中一定要分清利弊关系合理选用；局部表皮涂药由于药量很难控制，药量少效果不理想，药量高会引起局部麻醉效应过强，常导致性快感障碍或者阴茎勃起功能障碍；阴茎海绵体药物注射疗法可以治疗早泄，虽然早泄依然存在，但射精后阴茎勃起可以维持一定时间，对提高配偶的性生活满意度有所帮助，因有诱发阴茎异常勃起的危险性，应予慎用；阴茎假体植入手术价格昂贵，对勃起功能障碍治疗效果好，对早泄有一定疗效，可根据经济情况酌情选择。

三、显微选择性阴茎背神经切断术与原发性早泄

    因临床对早泄、尤其原发性早泄的治疗缺乏有效的方法，我们从2001年2月—2002年3月采用巴西Tullii RE的显微选择性阴茎背神经切断术治疗原发性早泄32例，手术方法：在阴茎背部冠状沟皮肤上做横切口约3cm，然后在阴茎深筋膜与白膜间分离显露左侧显微选择性阴茎背神经，分离至阴茎头处，显微选择性阴茎背神经分出5—6只细小分支，保留主干切断属支，相同方法处理右侧显微选择性阴茎背神经；手术有效率81.25%。因手术后疗效不稳定，我们决定开展显微选择性阴茎背神经的局部解剖学研究，为手术治疗原发性早泄寻找更好的方法。

四、显微选择性阴茎背神经的局部解剖学研究

    我们对38具成年男性尸体的阴茎进行了局部解剖学研究，为了显示清晰，将阴茎皮肤、背浅筋膜游离后切除，暴露阴茎深筋膜与白膜之间的显微选择性阴茎背神经及血管。仔细游离出显微选择性阴茎背神经及阴茎背深静脉和阴茎背动脉。对其进行观察和计数，仔细观察显微选择性阴茎背神经的走形，分布及数量。结果发现38具尸体显微选择性阴茎背神经数量总结如下：7支1例；6支1例；5支6例；4支9例；3支14例；2支7例。其中各支显微选择性阴茎背神经大多在阴茎背侧平行分布，仅少量分支间有小神经分支相连。一些神经发出弓状小分支分布于阴茎侧面及腹侧面。有的细小分支穿入阴茎海绵体及尿道海绵体。同时可见到有细小分支通过冠状沟潜入阴茎头。大多数尸体有1支显微选择性阴茎背神经深静脉伴行。解剖中有6具尸体的海绵体神经，均有1支融入显微选择性阴茎背神经。38具尸体显微选择性阴茎背神经数量平均为3.55支，与传统观点认为与阴茎背动脉相伴行的2支显微选择性阴茎背神经有很大差异。所以在针对原发性早泄患者行显微选择性阴茎背神经部分切断术时，保留了过多的神经，早泄不能得到很好的改善，切除过多又会导致阴茎感觉明显降低，无性交快感等不良后果。所以确定正常人群显微选择性阴茎背神经数量对原发性早泄患者手术中保留显微选择性阴茎背神经数量起了一个重要的参考价值。

五、改良式显微选择性阴茎背神经切断术与原发性早泄

    通过对显微选择性阴茎背神经的局部解剖学研究，了解到一般人显微选择性阴茎背神经的数目，对手术治疗原发性早泄起到了很好的理论知道作用。我们对128例原发性早泄患者进行了改良式显微选择性阴茎背神经切断术治疗，疗效确切，安全性好。

       1.原发性早泄诊断入选标准：①自首次性生活开始射精潜伏期一直少于2min。②阴茎在阴道内连续抽动次数少于20次。③性伙伴满意率低于50%。④通过控制射精训练后，仍无法控制射精。
       2.一般资料：128例患者年龄23—42岁，平均年龄34岁；病程1年—18年，平均病程8年；包皮过长101例，包皮环切术后27例；射精潜伏期0.25min—1.5min，平均0.82min；性伙伴满意率10%—38%，平均19%；阴茎勃起角度均大于90度；所有病人均为已婚或有固定性伴侣，性生活规律，外生殖器发育正常，双睾丸、附睾、精索触诊无异常，前列腺肛诊正常。尿常规、前列腺液常规检查正常。
       3.手术方法：在局麻下，包皮过长先行包皮环切术，如已经作过包皮环切术，沿原切口边缘环行切开，在布氏筋膜与白膜间分离显露显微选择性阴茎背神经，显微选择性阴茎背神经5支37例、6支28例、7支19例、8支11例、9支15例、10支11例、11支7例。在完全显露显微选择性阴茎背神经后保留2支，其余的显微选择性阴茎背神经切除3cm。如果保留的显微选择性阴茎背神经仍较粗，继续向远端分离至阴茎头处，显微选择性阴茎背神经分出3—4支细小分支，保留主干，其余予以切断。
      4.疗效观察：
       ①显效：阴茎插入阴道内性交时间≥6min,性生活满意率≥75%；
       ②好转：阴茎插入阴道内性交时间3—5 min，性生活满意率≥50%；
       ③无效：阴茎插入阴道内性交时间无改善，性生活满意率＜50%。
      5.结果：手术治疗后3周开始性生活，128例患者，显效78例，好转34例，有效率为87.5%，无效16例；性伙伴满意率83%；并发症局部疼痛6例、阴茎麻木2例、切口感染4例、包皮手术后外形不佳3例。

六、改良式显微选择性阴茎背神经切断术的先进性

    1.刀口的选择：原手术刀口大小无法将显微选择性阴茎背神经完全显露清楚，现在采用的环行切口可以解决这一问题。
    2.原有的解剖学观点一直认为显微选择性阴茎背神经是与阴茎背动脉相伴行的2支，而本文发现显微选择性阴茎背神经少则5支，多则11支，因为有新的解剖学基础，显微选择性阴茎背神经的手术中的取舍有了依据，明显提高了手术治疗效果。
    3.改良式显微选择性阴茎背神经切断术治疗原发性早泄的手术指证：①年龄一般≤40岁；②阴茎勃起硬度一定超过90度；③排除心理素质不佳因素；④带安全套有效者；⑤局部表皮涂药有效者；⑥适度饮酒有效者；⑦口服抗抑郁剂有效者。