中国腔道泌尿外科的建立与发展

报告题目：《中国腔道泌尿外科的建立与发展》
　　尊敬的杨院长，尊敬的各位同道，大家早上好，非常高兴能够代表泌尿外科向各位介绍一下这些泌尿外科的发展。



　　从上个世纪八十年代到现在将近二十多年的时间，泌尿外科从诊断到治疗的模式发生了革命性的变化，更多的利用内窥镜和微创技术诊断和治疗的泌尿外科疾病，原因主要随着上个世纪八十年代以来，现代电子学和现代光学技术的发展，新的医疗设备和内窥镜不断被开发和应用，所以我们叫腔道泌尿外科就应运而生。
　　我们知道泌尿外科在临床最常用是膀胱镜已经有一百多年的历史，镜子不单纯能看到膀胱，而且我们有输尿管镜，我们可以通过尿道、膀胱把镜子放到输尿管诊断和治疗上尿路的疾病，我们可以通过腹腔或者盆腔治疗诊断泌尿外科的疾病。上个世纪由于体外冲击波碎石机的开发和应用，现在在泌尿的结石病基本上不开刀用体外冲击波碎石机治疗，泌尿外科医生工作非常轻松，一个大夫借助内窥镜和显示器轻松完成大多数的泌尿外科的手术。
　　在腔道泌尿外科这个领域有几个方面，一是经过尿道做下尿路手术，做膀胱、前列腺、尿道手术，经尿道上尿路手术。经皮肾镜技术。在过去或者是二十年前十年前，我们泌尿外科包括就血管的腔道介入技术，随着介入技术的发展，这项技术大多数已经在影像医学介入专业来做。第五，比较活跃的就是用腹腔镜诊断和治疗泌尿外科疾病。
　　经尿道对膀胱、前列腺和尿道疾病进行诊断和治疗。经过尿道治疗前列腺增生这个病。还有就是膀胱肿瘤，是泌尿外科最常见的病，以前治疗非常复发，以前开刀，一次开刀，两次开刀，有的病人开上十次，没有侵犯到肌层，基本上经过尿道来做，重复性也比较好，向膀胱纤维化，尿道狭窄、尿道膀胱的结石可以通过内窥镜来做。
　　关于前列性增生是泌尿外科上最常见的病，随着人口日益老龄化，这个病已经成为在泌尿外科临床上最经常诊断和最经常处理的疾病之一。在前列腺增生里边治疗方法很多，我们大家都知道，过去在二十年前，我们国家基本都是开刀，把膀胱打开，把前列腺挖出来，随着内窥镜技术的发展，目前在县一级的医院或者在地区以上的医院已经开展经尿道前列腺切除术，这个技术在中国得到广泛的普及和发展。这个技术究竟有一些潜在性的风险，因为我们的病人都是60岁、70岁或者更高龄的患者，做完手术以后，做手术过程中或者手术以后有出血或者是心、脑、肺等严重的综合症，还是有一些风险。由于有风险，所以最近十年、五年，甚至最近一年，在不断地开发出一些新的更加安全、可靠的治疗方法，现在很多，比如说经尿道前列腺气化，不是把前列腺一块一块切出来，而是用高的能量激光或者是高能电，把组织气化掉，温度特别好，把组织破坏掉。最近十年前曾经热过一段的激光，最近这一两年在泌尿外科临床热起来，激光治疗前列腺肥大，激光的能量非常大，利用激光很容易把前列腺的组织破坏。利用激光治疗前列腺有几种方法，一种就是前列腺气化或者消融，用激光光纤头发出高能量的激光，打在前列腺组织，前列腺组织会气化。把激光插在前列腺组织里边去，前列腺组织里边就破坏了，前列腺里边打出一个个洞，将来这些洞一收缩，把尿道就扯开了，这是照射了。还有一个激光探头直接接触前列腺组织，把它破坏，还有就是钬激光是切除不是用激光光刀一道道把前列腺组织切开，作用和前列腺电切差不多，是一块块把组织切出来，虽然激光比较热，但是从治疗效果和培养学习的取向来说还不是很成熟的，在目前泌尿外科并没有成为常规的治疗手段。
　　经尿道微波、等离子电切、经尿道消融，前列腺支架。前列腺支架就是说，对一些老年人身体不好或者综合症很多，不能耐受这些治疗，可以在前列腺放一个支架，就跟做冠状动脉支架一样，非常简单，比放冠状动脉支架简单得多，因为尿道比较短，而且比较粗，放一个前列腺支架，把前列腺撑起来，这个治疗效果也很好，还是对一些高危的患者。另外还有一个电化学，刚才我们在座有一位主任医师是从秦皇岛来的，他用这个方法跟我说治疗四百多例病人，电化学是在前列腺里边有一个特殊的电极，做一个内循环的阴极和负极在前列腺闭合的电路治疗前列腺增生，这也是非常安全和可靠的。用非常短射线X光治疗前列腺增生，另外用高能聚焦超声波，因为在其它的实体瘤、肝癌用，国外也开始用治疗前列腺增生。为什么前列腺增生有这么多的方法，传统的开放手术已经被淘汰了，现在经尿道切除虽然是现在的金标准，但是有很多的潜在性的危险，所以又开发出新的微创治疗办法。在这里边有一个叫等例子前列腺双极电切，所有设备外观和操作的模式跟以前的电切差不多，一道道把前列腺组织切除掉，通过双极电的回路产生一种能量，把这个组织周围导电介质变成等离子体，可以用生理盐水，而且切除的组织谈话比较少。
　　经过尿道治疗下尿路的疾病，如果输尿管或者肾脏内部的病变我们也想经过做，怎么办呢？用经尿道输入管镜。一种完全硬的，跟膀胱镜的外观一样的，只不过比旁观镜细和长。还有半硬性的，在主体是硬性的，但是在末镜是软的，因为做输尿管镜的时候，医生操作要经常变换角度，因为输尿管比较长，要经常调整，所以接物镜变成软性的，便于插入。最后还有一种最新的，前边五六公分变成软的，为了便于更好的导入上尿路。还有一个完全可弯的输尿管镜，很细很长的，可以弯曲的输尿管镜。
　　在做上尿路诊断和治疗的时候，必须配套治疗用的设备。比如上尿路如果去活检，有活检钳，如果有异物，放一个导管断在里边，有异物钳，有结石有一个套石蓝，使用最多的就是结石，一定有一个腔内碎石设备，但是有一些特殊结石在体外打不碎，用内窥镜来做，有腔道内部碎石设备，有液电、超声、激光、弹道。如果遇到输尿管有狭窄，我们还应该有一个切开的设备，遇到出血和中流电凝、电切或者激光切除设备，输尿管非常细、非常长，一个镜子插入过程中很困难，所以我们有一些输尿管扩张的设备，脉冲式的扩张设备，这是附属的设备。
　　经尿道输尿管镜适应证，一是诊断一是治疗。诊断是原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻，原因不明的单侧肉眼血尿，单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断，上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察。因为在座大家都非常有经验，不管是内科也好、外科也好，或者各科经常会遇到一些尿血的病人，有的甚至尿血量很大，但是用目前常规的诊断，我们做膀胱镜也看不到哪儿出血，我们看超声或者CT都发现不了病变，这时候需要做输尿管镜，我们做膀胱镜看到输尿管出血，左边或者右边，把镜子放进去，由于有了输尿管镜，原因不明的血尿诊断率提高了50％，就是说原来不清楚的出血现在发现了，是什么呢？是一些肾乳头的坏死等等，为了治疗进行输尿管手术主要是结石，还有一些小的肿瘤，这侧肾被切掉或者病变，我们可以用输尿管进行肿瘤的治疗。
　　这是用输尿管镜治疗输尿管结石，这是钳子给它取出来。
　　输尿管肿瘤腔内治疗。有出血，有肿瘤，我们用激光给它切掉。
　　另外输尿管狭窄，在临床上也常用，在座大家可能有妇产科的医生，妇产科收入很容易合并输尿管狭窄的合并征，对于他的来说放一个管两个管三个管给它扩张，也可以用水囊或者气囊扩张，用冷刀给它切开，用激光给它切开，最新也是放支架，不但前列腺增生可以放，输尿管里边也可以放支架，这是输尿管内切开的设备，很细很长，前面带有刀，刀是不通电的，直接看到狭窄，在导丝的引导下，把狭窄处切开。
　　最新的就是用一个网状支架治疗输尿管狭窄，这种支架有网状的有菱形的，有不锈钢的或者是钛合金等。
　　这是一个典型病例，这个病人是左侧输尿管狭窄，在治疗前左侧积水，放在输尿管下面的支架，做了一个月还是积水，三个月积水就减轻了，一年以后这一侧积水完全恢复政策了。这是比较新的技术，但是这个支架一是比较昂贵，第二还需要特殊的设备，需要在X光监视下，另外技术难度也有一定的难度，所以现在在国内没有太普遍的开展。
　　第三部分，经皮行肾和部分输尿管疾病的诊断和治疗。这个病人躺在这个地方，通过皮肤后背打一个眼，大夫可以进行操作，这些设备和内窥镜差不多，只不过比它要短一点粗一点。我们经过经皮肾镜做肾造口，镜子有直的有弯的，我们可以倒着往下走。
　　经皮肾造瘘非常多。主要是引流，肾脏积水、积肿、脓肿，先建立一个通路，二期通过通道再看里边的诊断和治疗，用超声或者X光指导下可以做。
　　经皮行血管腔道诊断和治疗技术。像肾动脉造影等等。
　　腹腔镜诊断和治疗技术。泌尿科很多手术基本上都可以用腹腔镜来做，比如说像肾脏的部分切除，只要不是很大，或者是周围粘连不厉害，都可以用腹腔镜把肾脏切掉，肾脏部分切除更多要求保留肾脏，影像医学发达以后，有些肾癌两三公分，把它切除，把肾脏保留，像一般小孩的肾积水也是可以的，像肾移植国内做得比较多，活体供肾也越来越多，国内很多地方开展活体的供肾的摘除。另外前列腺癌的根治手术膀胱全切除术都可以用腹腔镜来做。
　　现在在我们国家腹腔镜基本上已经比较普及，在泌尿外科的领域中等城市以上的医院在泌尿外科基本上可以开展了，而且应用范围不断扩大，国内做肾上腺切除已经是肾上腺肿瘤首选的方法，如果肾上腺发现肿瘤不管是有功能还是没有功能的，基本上应该不要再开刀了，用腹腔镜完全可以解决。肾盂成型，肾囊肿去顶，50％以上都会发现囊肿，只不过有大有小而已，过去像大的肾囊肿开七八公分或十来公分的口子，现在肾囊肿没必要开刀用经皮穿刺就可以解决，肾癌根治术、肾切除术，肾盂输尿管癌肾输入管全长切除术，前列腺根治术。
　　像腹膜后淋巴结清扫术，膀胱镜悬吊术，盆腔淋巴结活查术。隐睾探查与治疗，大多数的小孩隐睾可以摸到，25％摸不到，而且做超声和影像学看不到，以前有是开刀，现在用腹腔镜非常简单，在腹腔打一个洞，用镜子一看，多数可以看到，就像一个吊灯一样，遇到隐睾的病人摸不到看不到的时候应该做腹腔镜的探查。精索静脉高位结扎术，只要腹腔镜进到盆腔，用手牵扯睾丸，非常简单的，跟常规做一个切割手术比，从价格方面还是偏高了一点，不能完全取代常规的手术。像输尿管切开也可以，如果做体外冲击波碎石机打不碎，非要开刀，现在也可以用腹腔镜来做。
　　腹腔镜的路径及产生操作空间的方法。外科就是从前面进去，经过腹腔。我们现在泌尿外科更多在后边，因为后腹膜和后边贴在一起，主要是把它打进去，造成后腹膜腔做泌尿外科的手术，现在做肾上腺都是在后腹腔做。
　　腹腔镜的肾切除术。
　　另外刚才说到腹腔镜前列腺癌根治手术。因为前列腺癌在咱们国家过去和欧美相比差别非常大，在欧美国家，在美国前列腺癌和肺癌是排在第一、第二的，有的时候肺癌多，有的时候前列腺癌多，在不同的年代统计，但是一定是威胁男性老年健康或者是死亡率最高的肿瘤，过去前列腺癌在中国非常少，但是这些年，最近十年、五年，前列腺癌的发生率非常高，在上海已经达到了十万人口十以上，十万人口十个以上的前列腺癌，为什么出现这样的问题？主要还是我们饮食西方化，我们吃的这些东西或者环境的污染等等造成的。前列腺癌这个在未来预测也将成为中国男性肿瘤非常高的位置。过去前列腺癌做根治手术创伤很大，一般出血在一千毫升以上，有直肠的损伤，术后造成很严重的尿失禁。法国人报道了120例LRP手术，在中国北京、广州或者上海一些大的城市开展腹腔镜前列腺根治手术比较难的，比较深，要非常谨慎，一失手就失败了。
　　中国腔道泌尿外科发展状态是什么样的情况呢？刚才介绍了腔道泌尿外科大量的概括，我们起步是上个世纪八十年代初在国外也是在上个世纪七十年代末或者八十年代初，应该说我们国家的腔道泌尿外科的起步和国际上基本同步的。在上个世纪八十年代到九十年代十年到十五年的时间，我们泌尿外科主要是做体外冲击波碎石技术和经尿道技术，经过这十年到十五年的努力，体外冲击波碎石技术已经比较成熟了，现在到处都可以做体外冲击波碎石，而且机器已经国产化了。国产有十几家做这个机器和国外比，在性能方面也非常好了，价格比国外低很多，这个技术在上个世纪八九十年代已经成熟。上个世纪我们主要讨论经尿道手术怎么做电切和前列腺、膀胱电切，那个时候看这么细的输尿管技术，怎么把镜子放进去，讨论的都是这个问题。在上个世纪基本上解决这个问题。从上个世纪九十年代到现在十年十五年，主要是腹腔镜技术和五开发和使用前列腺增生微创技术，这是一个总的发展状态。在93年我们国家成立了腔道泌尿外科学组，第一届组长是郭应禄院士，第二、三届我是组长，到今年为止我们一共开了七次全国性的学术大会，每两年开一次，而且我们出了很多的关于腔道泌尿外科的书和试刊了杂志。
　　体外冲击波碎石国产化已经成为临床首选的治疗方法。经过尿道切除前列腺、膀胱肿瘤已经成为中国泌尿外科常规的治疗手段。在我们国家一些发达地区，比如北京、广州、武汉等等，我们一些腹腔镜技术已经达到国际水平，像腹腔镜技术在武汉博大是最多的，像广东医学院做输尿管技术已经积累几千例，国外一个医疗单位是不可想象的，泌尿外科同道在这些年的共同努力下，我们国家腔道泌尿科有飞速的发展，在某些领域或者现在可以讲，在泌尿外科大多数已经可以取代传统的开放手术，像北大泌尿外科研究所住院病人70％以上用腔道用内窥镜方法。随着科学技术的不断发展，器械的不断创新，手术技巧、方法的不断成熟，手术适应正逐渐扩大，在临床有广泛的应用前景。但是我们国家整体的腔道泌尿外科水平和国外整体水平有差距，主要是在创新性方面，我们这些年所做的工作基本上是紧跟着国际上差别越来越小，基本上达到同步发展，但是我们还没有什么原创性的一些新的方法或者设备在开发出来，所以还需要全国泌尿外科同仁的共同努力，也希望在座的各个领域的专家给予泌尿外科关注与支持，谢谢大家！