小儿泌尿外科

小儿泌尿外科常见疾病以先天畸形如隐睾、尿道下裂、肾盂输尿管连接部梗阻、异位输尿管口等为最多见。肿瘤中最常见的是肾母细胞瘤。肾、尿道损伤也不少见。患儿多以泌尿系感染、血尿、腹部肿物、遗尿、睾丸未降、阴囊肿块以及外阴畸形就诊。
　　小儿泌尿外科疾病的诊治与研究工作近年来虽有很大进展，但还存在很多有待进一步提高和解决的问题。兹简述于下。
　　一、隐睾症
　　全国19所儿科医院收治泌尿外科最多的病种是隐睾症，有年龄记录的5338例中，就诊年龄在3～14岁者占84%(4523例)。曾灏等对国内2岁以下隐睾婴儿进行内分泌测定及睾丸组织超微结构观察，支持隐睾手术应在1～2岁时进行。对摸不到的隐睾，近年来国内已开展腹腔镜检查，除起到定位作用外，可确定有无睾丸，并可对腹腔内睾丸用线结扎精索血管再二期行输精管袢供应血运的Fowler-stephen睾丸固定术。
　　二、尿道下裂
　　近30年来对尿道下裂的治疗有飞跃的进步。60年代只有个案报告，且手术成功率很低，自1965年吴文斌等报道改进的尿道成形术以来，尤以专科杂志增加以后，有关尿道下裂尿道成形术的论著已达50篇以上。尿道下裂仍是小儿泌尿外科重点课题之一，1999年的全国第4届小儿外科学术会议及第一届亚太地区小儿泌尿外科会议上，除各占用1个单元做论文报告外，并组织了专题讨论。基本上统一了认识，即根据有无阳茎下弯及尿道口的位置决定手术方式。手术趋向一期尿道成形，一期手术成功率可达70%～90%。手术成功的标准是阴茎下弯矫正充分，外观接近正常，正位尿道口，排尿畅通，无尿瘘，无限局性尿道扩张。遇有经多次手术、局部取材困难的病例时选用游离皮片法，如膀胱粘膜或颊粘膜代尿道。此外张潍平等对阴茎皮肤血运做了研究，华西医科大学小儿泌尿外科组对阴茎皮肤受体进行了研究。至于手术年龄，由于1～3岁小儿阴茎的发育差别不大，蹲位排尿给小儿与家长带来焦虑及心理影响，且年龄愈大手术反应也愈大，因此，如麻醉条件好，宜于2～3岁前完成手术为好。
　　三、先天性肾积水(肾盂输尿管连接部梗阻)
　　基本上统一了认识，即使对巨大型肾积水也应行保留肾脏的离断性肾盂成形术，手术成功率可达95%以上。近年来由于产前超声检查已渐普及，故先天性肾积水得以宫内诊断。如母体羊水量正常，小儿出生后应做B超复查，轻、中度肾积水如无症状，应于3～4周龄时做IVU检查。如积水量不多又无症状，可定期作B超监测，不必急于手术；反之，如有症状，积水加重则应手术治疗。
　　四、肾母细胞瘤及其他小儿泌尿、生殖系肿瘤
　　近25年来，由于应用手术、药物及放射治疗的综合措施，北京儿童医院肾母细胞瘤1956～1972年单纯手术切除瘤肾或加放射治疗者2年以上存活率为32%，1975～1992年已上升为76%。葛琳娟、刘予等先后作肾母细胞瘤组织结构与预后分析，进一步认识到预后好的组织结构类型肾母细胞瘤Ⅰ、Ⅱ期经合理的综合治疗，4年无瘤存活率可达90%左右。
　　横纹肌肉瘤经化疗如VAC方案，(长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺)待肿瘤缩小后手术，可望保存器官及其功能，即在无瘤存活的基础上、提高生活质量。
　　睾丸卵黄囊瘤，用甲胎球蛋白测定做为瘤标及B超监测，对Ⅰ期病变仅做高位精索离断，病睾切除，90%以上患儿可获长期无瘤存活。
　　五、异位输尿管口
　　对重肾双输尿管并发异位输尿管口。或单侧发育不全或(和)发育异常的小肾伴异位输尿管口，经患侧上肾部或小肾切除均获痊愈。但对双侧单一异位输尿管口伴完全尿失禁患儿的治疗尚缺乏良策。
　　六、输尿管囊肿(或称输尿管膨出)
　　小儿多为伴发于重肾双输尿管的异位输尿管囊肿，如相应的上肾部功能严重受损，则应做该患侧上肾部切除。如相应的上肾部功能良好，所占肾实质比例大，则可按单一输尿管囊肿(或称正位或成人型输尿管囊肿)来处理，如经膀胱尿道镜做囊肿下缘切开、囊肿切除和输尿管膀胱再吻合术。
　　七、前、后尿道瓣膜症
　　自1980年以来，由于广泛应用排尿性膀胱尿道造影，使尿道瓣膜症得到及时诊断。北京儿童医院近10余年来确诊为后尿道瓣膜症者已超过百例。虽然经尿道电灼瓣膜可解除尿道梗阻，但已造成的下尿路病变如膀胱顺应性问题，膀胱输尿管返流以及上尿路损害能否改善，尚有待进一步研究。新生儿及小婴儿可先做膀胱造口待6月龄后再经尿道或膀胱电灼瓣膜。
　　八、原发性膀胱输尿管返流
　　发自午菲氏管的输尿管芽的原始部位太靠近日后的膀胱，则可造成膀胱壁段尤其是膀胱粘膜下输尿管段变短而出现返流，多与遗传有关。返流靠排尿性膀胱尿道造影来诊断及分级。持续用预防性抗菌药适于婴儿各度返流及儿童轻中度(Ⅰ～Ⅲ)返流，以保持无尿路感染。抗返流的输尿管膀胱再植术适于高度(Ⅳ～Ⅴ)返流患儿，经有经验的小儿泌尿外科医师进行手术，成功率可达95%以上。手术失败表现为持续返流或梗阻，梗阻者中60%发生新的肾瘢痕，均需再次手术。经内腔镜注射一些物质在输尿管口粘膜下以防止返流，国外已应用多年。曾用过聚四氟乙稀(Teflon)微小颗粒悬垂液，但已检出该小颗粒可转移至其他器官，包括中枢神经系统。如能研究出既安全又能持久防止返流即使是轻、中度返流的物质，则可免于长期使用预防性药物及定期做放射线检查。
　　对新生儿及小婴儿合并尿路感染，反复发作或不易用药控制时，应先做膀胱造口，待6～13月龄后再考虑抗返流的输尿管膀胱再植术。
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